申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険被保険者資格取得届」(A4)	―
「被保険者資格喪失届」(A4)	―
「健康保険被扶養者（異動）届」(A4)	記入例・出生記入例・離職記入例・削除記入例・入社記入例・再雇用記入例・任継記入例・後期高齢者該当
「各証（滅失等）届」(A4)	記入例・き損記入例・滅失
「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」(A4)	記入例
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」(A4)	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4)	記入例
「（扶養認定に伴う）現況・理由書及び誓約書」(A4)	記入例・配偶者の退職による扶養の場合記入例・任意継続
「健康保険住所変更届」	記入例
「健康保険資格確認書（再）交付申請書」	記入例
「健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書」	記入例

書式	記入例
「療養費支給申請書」(A4) 「領収明細書」(A4) 「添付書類」(A4)	記入例
「あんま・マッサージ用療養費支給申請書」(A4) 「はり・きゅう用療養費支給申請書」(A4)	―
「海外療養費支給申請書」(A4)	―
「傷病手当金請求書」(A4)	記入例
「傷病手当金　同意書」(A4)	記入例
「出産育児一時金支給申請書」(A4)	記入例
「出産育児一時金支給申請書（受取代理用）」(A4)	記入例
「出産手当金請求書」(A4)	記入例
「埋葬料（費）支給申請書」(A4)	記入例・本人がなくなった時記入例・本人がなくなった時（ご遺族以外からの申請）記入例・家族がなくなった時
「権利継承届」(A4)	記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4)	記入例
「新型コロナウイルスに係る療養状況申立書」(A4)	―

書式	記入例
「特定健康診査受診申込書」(A4)	―
「インフルエンザワクチン接種　補助金請求書」(A4)	―
「インフルエンザワクチン接種　補助金請求書（任意継続被保険者用）」(A4)	―